استرس واژه ای است که می توان از آن برای توصیف علت و پیامدهای ناشی از وارد آمدن فشار بر جسم و روح استفاده کرد. استرس با فشار ناشی از کار سخت در ارتباط است؛ همچنین، عواملی مانند خستگی، سهل انگاری، کمال گرایی، اعمال قدرت از سوی دیگران، ناامنی شغلی، مشکلات موجود در روابط و بسیاری عوامل دیگر که با خانه و محل کار در ارتباط اند، می توانند استرس را بوجود آورند. استرس ممکن است درونی یا بیرونی باشد. این اختلال در اصل از اختلاف میان انتظارات و واقعیت ها ناشی می شود. "مرکز سلامت و ایمنی"  استرس را اینگونه تعریف می کند: "استرس زمانی شکل می گیرد که تقاضاها از یک فرد از میزان ظرفیت وی برای پاسخگویی به آنها فراتر می روند". در حقیقت، هر یک از ما  در ذهن خود معیاری ( سطح بهینه) داریم که طبق آن برای ارضای خود و رسیدن به پیشرفت  تلاش می کنیم. وقتی این سطح از حالت توازن خارج می شود ما کمتر به آن  اهداف و پیشرفت ها دست می یابیم و از این امر ناخرسند می شویم؛ در این میان آنچه اهمیت ندارد این است که چقدر تلاش کرده ایم یا چه میزان به خود استراحت داده ایم. اگر عوامل بروز استرس برای مدتی طولانی به قوت خود باقی بمانند، ممکن است "علائم" این اختلال که معمولا فیزیکی و عاطفی هستند در ما بروز کنند. اگرچه از این عوامل به عنوان "علائم" یاد می شود، اما وقتی می گوییم "علائم" بدان مفهوم نیست که استرس یک بیماری است، بلکه یک وضعیت روانشناختی است که عوارض جانبی فیزیکی و ناخوشایندی به همراه دارد ـــ با این همه استرس حالتی است که با یادگیری در خصوص آن و تغییر رفتار، قابل برطرف شدن است(ابزری،. سرایداریان  ،1386).

استرس، واكنش افراد به فشارهاي بيش از اندازه بر آنها، يا ساير اشكال خواسته هاي افراطي است كه از آنها انتظار مي رود. معمولاً استرس شغلي يك بيماري شخصي محسوب مي شود كه بايد با مصرف داروهاي آرام بخش آن را درمان كرد. طي دهه گذشته اين مسا له روشن تر شده است كه مي توان استرس را در محيط كار كاهش و همزمان نحوه عملكرد و بهره وري را افزايش داد، به شرط آن كه يك واكنش جامع را پذيرفت كه عمدتاً معطوف به پيشگيري از عوامل استرس زا و تسكيني براي افراد مبتلا به استرس باشد. پروفسور كارشناس برجسته استرس شغلي مي گويد: امروزه به مساله ای شایع و پرهزینه در محیطهای کاری تبدیل شده است و تعداد کمی از افراد هستند که با آن روبرو نشده اند. دانشمندان علوم پزشکی درصد قابل توجهی از بیماریهای روانی و جسمانی ناشی از کار را به وجود بیش از حد استرس مرتبط می دانند. اگرچه این تنها ضرر نیست، بلکه اثر زیان آور آن بر روی عملکرد نیز قابل توجه است (مهمانفر، 1384).

 الوانی (1386) در بحث خود از فشارهای عصبی معتقد است که فشارهای عصبی عملکرد و فعالیتهای اعضای سازمان را تحت تاثیر قرار داده و آنها را دچارحالات روانی خاصی کرده و رفتار و اعمالی را از خود نشان می دهند که در بازدهی سازمان منعکس می شود؛ نیروی انسانی سازمان را ضایع کرده و اهداف را دستخوش تزلزل می کند (نزهت، 1375).

در همین راستا نتیجه تحقیق بیک زاده (1376) حاکی از رابطه عوامل ایجاد استرس در کارکنان با کاهش عملکرد آنان است. در تحقیق انجام گرفته بوسیله انجمن تحقیقات پرینستون  در سال 1997 مشخص شده است که سه چهارم مستخدمین معتقد هستند که نسبت به نسل گذشته بیشتر دچار استرس شغلی شده اند(ساتر و همکاران، 1999).

 به همین دلیل در دهه های اخیر فشار عصبی یا استرس و علل و عوامل آن در محیطهای شغلی و ازجمله سازمانها مورد بررسی و توجه بسیار واقع شده و یکی از مباحث اصلی رفتار سازمانی را به خود اختصاص داده است. علمای این رشته دریافته اند که فشار عصبی، اثرات فراوانی بر عملکرد و فعالیتهای اعضای سازمان دارد و مدیران و کارمندان و ارباب رجوع سازمان تحت تاثیر این فشار، دچار حالات روانی خاص شده و دست به رفتار و اعمالی می زنند که نتایج آن مستقیما در بازدهی سازمان منعکس می شود (میقانی، 1380). به این ترتیب استرس شغلی از مسائل بسیار مهمی است که پرداختن به آن و یافتن راه حلی برای کاهش آن بسیار ضروری است و تاب آوري به عنوان يك مقوله ضروري مي تواند در اين امر نقش مهمي ايفا نمايد.

1-4-اهداف تحقيق

1-4-1- هدف اصلي :تعيين ميزان استرس شغلي با تاب آوري در بين پرستاران بخش كودكان وبخش ICU,CCU

تعيين ميزان تاب آوري در بين پرستاران بخش كودكان

تعيين ميزان تاب آوري در بين پرستاران 

اصطلاح «اختلال رفتاري» واژه اي بحث انگيز و منشاء اختلاف نظرهاي بسياري است كه با توجه به نياز جدي متغير هاي پژوهشي به شفافيت، صراحت و خالي از ابهام بودن، لازم است. هر چند كوتاه و مختصر آن را مورد بررسي قرار داده شود. طبقه بندي اختلالات كودكان اين سؤال را مطرح مي كند كه «چند نوع اختلال وجود دارد؟» سؤال اساسي در همه گير شناسي اين است كه چه تعداد از كودكان در جمعيت كلي دچار اين اختلالات هستند همچنين همه گير شناسي با تشخيص علل يا عوامل همراه با انتشار اختلالات در جمعيت نيز سر و كار دارد (كار، 1999).

اختلالات رفتاري طيف وسيعي از مشكلات كودكي را از رفتارهاي پرخاشگرانه و تكانشي تا رفتارهاي افسرده گونه و گوشه گيري را در بر مي گيرد كودكان با اختلالات رفتاري بنا بر ماهيت رفتارهايشان احتياجات رواني، تربيتي و آموزشي متفاوتي با ساير كودكان دارند لذا براي آموزش، تربيت و ترميم رفتارهاي آنان لازم است. چگونگي طبقه بندي اين اختلالات را با توجه به انواع و دشواري هاي رفتاري آنان تعيين مي شود. درباره چگونگي طبقه بندي اختلالات رفتاري، اختلاف نظرها و بحث هاي گوناگون و فراواني وجود دارد. اشكالات طبقه بندي اختلالات رفتاري بنابر علل زير مي باشد:

علل متفاوتي مي تواند زير بناي مشكلات رفتاري مشابهي باشد و در مقابل انواع متفاوت مشكلات رفتاري مي تواند از علل مشابهي حاصل آمده باشد.

فراواني و تنوع رفتارهاي ناسازگارانه بسيار گسترده است.

چگونگي شروع اين گونه رفتارها و كيفيت رشد و پيشرفت آنان متفاوت است.

ميزان و درجه رشد آنان مختلف است.

چگونگي پاسخ دهي اين گونه رفتارها با روش هاي درماني متفاوت مي باشد.

همچنين سؤالاتي مانند: سودمندي و دسته بندي اختلالات رفتاري چيست؟ كدام نشانه هاي رفتاري مرضي و واقعي در كدام يك ساختگي و زودگذر است؟ كدام متغير از اهميت خاصي برخوردار مي باشند و بايد مورد توجه قرار گيرد؟ و سؤالاتي مشابه اينها كه در متون اين رشته فراوان به چشم مي خورد، خود نيز از عوامل مهمي در دشواري دسته بندي اين رده از كودكان به شمار مي آيد.(کاکاوند،1385)

  انواع اختلال‌های رفتاری

  انواع مختلفی از اختلالات در منابع مختلف ذكر شده است كه مهمترین آنها عبارتند از:

الف. اوتیسم: یكی از شایع‌ترین اختلال‌های روان‌پزشكی كودكی اوتیسم می‌باشد. علیرغم دامنه وسیع رفتارهایی كه به‌وسیله واژه اوتیسم پوشش داده می‌شود، تقریبا چهار نشانه وجود دارد كه به‌طور غیرقابل تغییر مورد تأكید است: انزوای اجتماعی، عقب‌ماندگی ذهنی، نقایص زبانی و رفتارهای كلیشه‌ای. این كودكان از هر تماس اجتماعی كناره‌گیری می‌كنند؛ وضعیتی كه در تنهایی افراطی‌ اوتیسم نامیده می‌شود. از نظر ارتباط اجتماعی، اوتیسم را می‌توان به سه طبقه فرعی تقسیم كرد:

 ب. اختلال بیش‌فعالی – كمبود توجه: یكی از مشكلات نسبتا شایع كودكان دبستانی است. از برجسته‌ترین ویژگی‌های این اختلال، بی‌قراری افراطی و فراخنای توجه بسیار ضعیف است كه به رفتار فاقد سازمان و هدف منجر می‌شود. این نوع كودكان در پیگیری آموزش و به پایان رساندن تكالیف مشكلات عدیده‌ای دارند. آنها اغلب نمی‌توانند حتی به یاد آورند كه باید چه‌كار كنند. مطالعات اخیر پیرامون هوشبهر این كودكان نشان می‌دهد كه هوش این كودكان از توزیع بهنجار متفاوت نیست، به این معنی كه پیوستار هوشی آنها از سرآمدی (هوشبهر 115 به بالا) تا عقب‌ماندگی ذهنی شامل می‌شود.

 پ. اختلال سلوك: نوع دیگر از رفتارهای پرخاشگرانه كه اغلب پیامدهای آن جدی‌تر از بازی نافرمانی است، اختلال سلوك نام دارد. این افراد به هنجارهای اجتماعی و قواعد رفتاری که متناسب با سن آنهاست، آشكارا بی‌اعتنا هستند. برخی از آنها پرخاشگرند،‌ نزاع می‌كنند، از داخل یا خارج از خانه دزدی می‌كنند. دروغ می‌گویند، دیگران را تهدید می‌كنند، از خانه و مدرسه فرار می‌كنند، در سنین اولیه درگیر مسائل جنسی می‌شوند، به عضویت گروه‌های بزهكار درمی‌آیند، اموال دیگران را از بین می‌برند و معمولا چنین كودكانی دوستی نداشته و یا دوستان بسیار اندكی دارند.

 ت. اختلال لجبازی – نافرمانی: در این اختلال، كودك به شیوه‌ای منفی‌گرایانه، خصمانه و توام با نافرمانی در مقابل اشكال قدرت عمل می‌نماید. اما برخلاف اختلال سلوك، این رفتارها منجر به نقض جدی قانون و پایمال شدن حقوق دیگران نمی‌شود. برجسته‌ترین ویژگی‌های تشخیصی این اختلال عبارتند از: جر و بحث كردن با بزرگسالان، بی‌اعتنایی به دستورات، ایجاد مزاحمت برای دیگران،‌ كینه‌توزی و پرخاشگری و سرزنش دیگران.

ث. اختلال تیك: یك فعالیت حركتی یا صوتی است كه به‌طور ناگهانی، سریع، نمودكننده، غیرموزون و كلیشه‌ای اتفاق می‌افتد. افرادی كه تحت تاثیر تیك قرار دارند، معمولا آن را غیرقابل مقاومت تلقی می‌كنند اما می‌توانند آن را برای مدت نسبتا طولانی متوقف سازند. همه شكل‌های تیك تحت تاثیر فشار روانی بدتر می‌شوند و در جریان فعالیت‌های مورد علاقه و لذت‌بخش رو به كاهش می‌گذارند. تیك‌های حركتی و صوتی را می‌توان به انواع ساده و مركب تقسیم كرد. تیك‌های حركتی ساده شامل پلك زدن، تكان دادن گردن، بالا انداختن شانه، و شكلك درآوردن است. تیك‌های صوتی ساده عبارتند از: صاف كردن گلو، خرخر كردن، بالا كشیدن بینی و فین كردن و پارس كردن است. تیك حركتی مركب شامل حركات بیانگر چهره‌ای، پریدن، لمس كردن و پا به زمین كوبیدن است. تیك‌های مركب عبارتند از: تكرار كلمات یا عبارات خارج از متن، هرزه‌گویی، مكررگویی و پژواك‌گویی.

بیشتر اختلالات تیك گذرا هستند و تحت درمان دارویی برطرف می‌شوند.

 ج. فوبی‌ها(ترس‌های مرضی): ویژگی اصلی ترس‌های مرضی، وجود ترس آشكار و مداوم از اشیاء یا شرایط خاص است. ترس‌های مرضی با سنین مختلف رشد كودكان ارتباط دارند. معمولا نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به این اختلال به این موضوع شناخت كافی دارند كه ترس‌های ایشان غیرمنطقی است ولی این مساله ممكن است در مورد كودكان صادق نباشد. كانون ترس ممكن است پیش‌بینی آسیب دیدن از شی یا موقعیت مورد نظر باشد. اضطراب و ترس در كودكان ممكن است با گریه، بی‌قراری، سفت كردن اعضای بدن یا محكم چسبیدن ابراز شود. لازم به ذكر است ترس یا اجتناب باید به اندازه‌ای شدید باشد كه باعث پریشانی در فرد شده و با عملكردهای مختلف او تداخل نماید.

  در نوع دیگر از ترس‌های مرضی كه با بافت ترس‌های خاص متفاوت است، نوعی كناره‌گیری افراطی از افراد غیرآشنا وجود دارد كه این امر باعث می‌شود این كودكان در تماس‌های اجتماعی روزانه دچار مشكل گردند. فوبی اجتماعی، ترس شدید از موقعیت‌های اجتماعی ویژه و پرهیز از آنهاست. رایج‌ترین محرك‌هایی كه فوبی اجتماعی را ایجاد می‌كنند عبارتند از: صحبت كردن در جمع،‌ تعامل در موقعیت‌های اجتماعی، خوردن، نوشیدن و نوشتن در جمع و استفاده از توالت عمومی. (کاکاوند،1385 )

        طبقه بندي اختلالات رفتاري از ديدگاه هاي متفاوت الف) گروه بندي بر اساس مزاج

بقراط  (460-377 قبل از ميلاد) پزشك و دانشمند يوناني كه به پدر پزشكي شهرت دارد و نيز بنيان  گذار روش هاي عيني و دقيق مانند شرح حال نگاري در تشخيص و درمان نا بهنجاري هاي رواني و اختلالات رفتاري مي باشد، احتمالاً اولين كسي است كه اختلالات رفتاري را به ترشحات بدن نسبت داده است. بقراط معتقد بود كه اختلالات رواني و رفتاري به علت آسيب مغزي يا بيماري هاي مغزي و يا زياد شدن نسبت به يكي از ترشحات بدن يا اخلاط چهار گانه (دموي يا خوني، صفراوي، سوداوي و بلغمي) ايجاد مي شود. بقراط عقيده دارد اين چهار خلط به طور عادي در مقاطعي از دوران رشد انسان غالب است و لذا هر دوره ويژگي مزاجي خاصي را بر عهده دارد و نيز احتمال ثبات يا اختلال در هر دوره مي رود.اظهار نظرهاي ديگر نيز در ارتباط با ساختمان فيزيكي و زيستي بدن انسان و رابطه آن با بيماري هاي رواني و اختلالات رفتاري مطرح شده است از آن جمله طبقه بندي كرچمر شلدن  در اين خصوص مي‌باشد. اين دانشمندان معتقدند افرادي كه داراي ساختمان يا اسكلت بندي بدني خاصي هستند، شخصيت و ويژگي هاي رفتاري خاصي نيز دارند و به لحاظ ساختمان بدني آنان، ميزان تأثير پذيري شان نسبت به هنجارهاي رواني متفاوت است. (نراقي و نادري، 1374).

ب) گروه بندي بر اساس رفتارهاي اوليه و ثانويه

از ديگر طبقه بندي هايي كه در زمينه اختلالات رفتاري مطرح شده است، تقسيم اختلالات رفتاري به انواع اوليه و ثانويه مي باشد. بدين معنا كه كودكان با اختلالات رفتاري از اوان زندگي با رفتارهايي سازش و تطبيق يافته اند كه متناسب با سن تقويمي و سن عقلي آنان مي باشد. به عبارت ديگر توانايي سازش و تطبيق محيطي را ندارند و چنين به نظر مي رسد كه رشد رفتاري آنان در مراحل پائين تري متوقف شده است. كودكان با اختلالات رفتاري ثانويه، كساني هستند كه در ابتداي زندگي  داراي رشد طبيعي بوده اند اما در مقطعي از زمان به دلايل مختلف جسمي يا فشارهاي رواني، رفتارهاي آنان به مراحل پائين تر رشد بازگشت مي كند و نشانه هايي از وابستگي و مشكلات رفتاري در آنان تظاهر مي نمايد. (ميلاني فر، 1374).

ج) گروه بندي بر اساس سن

بر اساس سن نيز طبقه بندي ديگري از اختلالات رفتاري شده است. به عبارت ديگر براي هر دوره سني رفتارهاي انحرافي غالبي را مشخص كرده اند كه در ذيل ذكر مي گردد.

1-دوره اول كودكي (تولد تا 3 سالگي)

 واكنش هاي رفتاري بيمارگونه كودكان در اين دوره اكثراً از نوع واكنش هاي روان تني مثل ناراحتي هاي گوارشي (اسهال، دل درد، يبوست و بي اشتهايي)، تنگي نفس، تهوع، استفراغ مي باشد.

2-اختلالات رفتاري دوم (4 تا 6  سالگي)

 اختلالات رفتاري در اين دوره بيشتر به صورت ترس، انواع عادات نا مطلوب مثل جويدن ناخن، مكيدن انگشت، شب ادراري، پرخاشگري و تخريب اسباب بازي، يا لوازم منزل، بي خوابي  و بي اشتهايي مي باشد.

3-اختلالات رفتاري دوره سوم كودكي ( 7 تا 11 سالگي)

اختلالات اين دوره بيشتر به صورت دروغگويي، امتناع از رفتن به مدرسه، لكنت زبان و انواع تيك ها (پرشهاي بي اراده عضلاني) مي باشد.

4- اختلالات رفتاري دوره نوجواني (12 تا 14 سالگي)

اختلالات رفتاري در اين دوره بيشتر در ارتباط با انجام تكاليف مدرسه و برآوردن توقعات و انتظارات تحصيلي از طرف معلم و والدين و همچنين رفتارها و اعمال غير اجتماعي مي باشد.

5- اختلالات رفتاري در دوره بلوغ و جواني (15 تا 20 سالگي)

بيشتر ارتباط با داشتن اختلاف سليقه و عقيده با نحوه زندگي و ارزش هاي والدين است(نراقي و نادري، 1374).

د) گروه بندي بر اساس سبب شناسي

اين حيطه به دو قسمت تقسيم مي شود:

 1-اختلالات رفتاري با زير بناي ارگانيكي يا جسمي

2- اختلالات رفتاري با زير بناي رواني و بدون مشكلات جسمي

در اختلالات رفتاري كه منشاء عضوي دارند مشكلات رفتاري به علت آسيب يا بيماري هاي مغزي و يا اختلال در وظايف غدد مترشحه داخلي و مانند آن بوجود مي آيد. البته بايد توجه داشت كه در بحث اختلالات رفتاري، مسائل عقب ماندگي هاي ذهني و مشكلات مربوط به آن مورد توجه است. پس ازانجام آزمايشات و معاينات كامل، اگر بررسي ها نشان دهد كه اختلالات رفتاري زير بناي ارگانيكي دارد سريعاً بايستي به برطرف كردن علت آن مبادرت نمود.

اگر آزمايشات و معاينات و بررسي هاي جسمي مشكلي ارگانيكي را بر ملا نسازد، در اين صورت اختلالات رفتاري ريشه رواني دارد و بايد از طريق درمان هاي رواني مناسب برطرف گردد.

و) گروه بندي از ديدگاه متخصصان آموزش و پرورش

به طور خلاصه، از ديدگاه آموزشي اختلالات رفتاري در چهار دسته جاي مي گيرند:

بي نظمي در سلوك

اضطراب و گوشه گيري

رفتارهاي نامناسب و نا پخته

رفتارهاي ضد اجتماعي (به نقل از نراقي و نادري، 1374)

انواع اختلالات رفتاري

اختلال بيش فعالي/كمبود توجه

طبق چهارمين ويراستار راهنماي تشخيصي و آماري اختلات رواني (DSM-IV) اختلال كمبود توجه/ بيش فعالي (ADHD)، يك الگوي ثابت بي توجهي و بيش فعالي است. كه فراوانتر و شديدتر از آنچه كودكان با سطح رشد مشابه است مي‌باشد. بعضي از علائم بايد قبل از 7 سالگي ظاهر شوند، هر چند تشخيص بعضي از كودكان سالها پس از آنكه علائم آشكار بوده است ظاهر مي‌گردد. تخريب بايد حداقل در دو زمينه وجود داشته باشد و تداخل در كار كرد متناسب با رشد بايد در زمينه هاي اجتماعي، تحصيلي يا كاري روي دهد. اين اختلال نبايد در جريان اختلال فراگير رشد، اسكيزوفرني يا ساير اختلالات پيسكوتيك روي دهد و اختلال رواني ديگر توجيه بهتري براي آن نباشد. اين اختلال شايع است، در پسرها بيشتر از دخترها ديده مي شود و در مدرسه و خانه موجب آشفتگي مي گردد. اين اختلال با ميزان توجه كوتاه نا متناسب از نظر رشدي يا ويژگي هاي نا متناسب با سن بيش فعالي يا رفتار تكانشي، يا هر دو مشخص است. طبق چهارمين چاپ راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني(DSM-IV) تشخيص با تائيد علائم متعدد در زمينه بي توجهي يا بيش فعالي تكانشگري، يا هر دو به عمل مي آيد. به اين ترتيب ممكن است كودكي فقط با علائم بي توجهي يا با علائم بيش فعالي و تكانشگري اما نه بي توجهي، مشمول اين تشخيص گردد. بعضي از كودكان در هر دو بعد علا ئم متعدد نشان مي‌دهند. مطابق آن ( (DSM-IV سه نوع فرعي اختلال بيش فعالي/ كمبود توجه منظور كرده است:

عمدتاً نوع بي توجهي، عمدتاً نوع بيش فعال – تكانشگر و نوع مختلط، يك ملاك تشخيص ديگر ((DSM-IV، وجود علائم در دو يا چند موقعيت، نظير مدرسه، خانه يا محيط كار است. (كاپلان و سادوك،1379 (

ملاكهاي تشخيصي ((DSM –IV براي اختلال بيش فعالي/كمبود توجه، بي توجهي، كه حداقل در 6 مورد از موارد زير به مدت 6 ماه مشاهده مي‌شود:

- غالباً ازتوجه كافي به جزئيات در مي‌ماند يا در كار تحصيلي، كار يا ساير فعاليتها اشتباهات ناشي از بي دقتي مرتكب مي‌شود.

- غالباً از حفظ توجه بر روي تكاليف يا فعاليتهاي مربوطه به بازيها ناتوان است.

- غالباً به نظر مي‌رسد وقتي مستقيماً با او صحبت مي‌شود گوش نمي‌دهد.

- غالباً دستورالعمل‌ها را كامل اجرا نمي‌كند، كار درسي، وظايف و تكاليف محيط كار را تكميل نمي كند (نه به دليل رفتار مقابله‌اي يا نفهميدن دستورات).

- غالباً در سازماندهي تكاليف و فعاليتها ناتوان است.

از تكاليفي كه نيازمند فعاليت ذهني مستمر است اجتناب مي‌كند، نفرت دارد، يا در اقدام به آن مردد است (مثل كار درسي در مدرسه يا تكاليف خانگي).

- غالباً اشياء لازم براي انجام تكاليف و فعاليتها را گم مي‌كند (مثل تكاليف درسي، مداد كتاب يا وسائل آموزشي).

محركهاي بروني غالباً حواس او را به آساني پرت مي‌كند.

در فعاليتهاي روزمره غالباً فراموشكار است