در زبان روزمره اصطلاح افسرده براي اشاره به يک حالت احساسي، واکنش به يک موقعيت، و سبک رفتار مختص به فرد بکار مي رود. احساس افسردگي معمولاً به عنوان اندوه[2] شناخته مي شود و امکان دارد در هواي باراني، سرماي گزنده، يا بعد از منازعه با يک دوست رخ دهد. موقعيتي که انتظار مي رود شادي آور باشد غالباً به چنين احساس اندوهي پايان مي بخشد. مردم ممکن است بعد از تعطيلات سال نو، بعد از رفتن به خانه اي جديد، يا به دنبال تولد نوزاد احساس اندوه کنند  (ساراسون و ساراسون[3]، 2005).

ارائه تعريف افسردگي آسان نيست، طبقه بندي آن باز هم مشکل تر است و پيشنهاد طرحي علت شناختي که بتواند مورد پذيرش همه متخصصان و پژوهشگران قرار گيرد غيرممکن به نظر مي رسد. در يک جمع بندي کلي مي توان گفت که مفهوم افسردگي به سه گونه متفاوت بکار رفته است. به منظور مشخص کردن احساسهاي بهنجار غمگيني، يأس، نااميدي و جزء آن و بروز آنها به عنوان نشانه ي يک اختلال براي مشخص کردن احساسهاي افسرده وار در چهارچوب اختلالهاي رواني پاره اي از علل و گونه اي از تحول هستند و به پاره اي از درمانگري ها پاسخ مي دهند به منظور توصيف اختصاري يک نشانگان که شامل نشانه هاي عاطفي، شناختي، حرکتي، فيزيولوژيکي و غدد مترشحه است  (هوبر[4]، 1993).

آشکارا مشاهده مي شود که تعريف هاي مختلف افسردگي به نشانه هاي متنوعي اشاره دارند که مي توانند به گونه هاي مختلف با همديگر ترکيب شوند و گاهي بازشناسي افسردگي از اختلال اين ترکيب ها بسيار است؛ بخصوص اگر چه جنبه ي پنهان داشته باشد يا جلوه هاي بدني به خود گيرد. اما به هر حال مي توان اين نکته را پذيرفت که افسردگي در عين حال با نشانه هاي رواني و جسماني همراه است و نشانه هاي جسماني گاهي چنان بر جدول باليني سايه مي افکند که مانع بازشناسي افسردگي مي شود  (دادستان، 1384).

2-3- حالات افسردگي

تشخيص و بـررسي نشانه هاي افسردگـي به استقرار چندين مقياس ارزشيابـي، از نوعـي که آزمودني از خود پاسخ مي دهد  (مانند فهرست حالات افسردگي بک[5] يا فهرست زونگ[6] يا از نوعي که مشاهده گر رفتار را مي سنجد  (مانند مقياس هاميلتن[7]) منتهي شده است. اين نشانه شناسي چهار دسته از پديده ها را بر مي گيرد که عبارتند از اختلالات عاطفي، انگيزش ها شناخت و قلمرو بدني. بازخورد عاطفي با حالت غمگيني تقريباً دائم و همراه با حالات بحراني بغضي و اشک ريختن مشخص مي شود. البته در اين حالت در رابطه با محيط اجتماعي شکوه ها و شکايت ها، يادآوري خواري ها و خفت ها، استرحام ها و تظلم ها و سرزنش ها نيز وجود دارند و مجموعۀ آنها غالباً با تظاهرات کم و بينش پنهاني خصومت وابسته اند. انگيزش ها تابع نوعي بازداري اند، حال خواه اين بازداري مربوط به زندگي جنسي باشد که در آن ميل جنسي به يک سو نهاده مي شود و خواه مربوط به زندگي اجتماعي که در آن آزمودني در قالب خود فرو مي خزد، همچنين در اين حالت اختلالات شناختي وجود دارند که هسته اي از آنها بر اساس زمينه هاي سه گانه بک در فرد تشکيل يافته و با افکاري منفي که فرد نسبت به خود، نسبت به جهان و نسبت به آينده در خود ايجاد مي کند مشخص مي شوند. فرد در رابطه با خود تصويري را که از بدن خويش دارد تنزل مي دهد و نوعي خود ويرانگري را در خويش به فعل در مي آورد، که با احساس گنهکاري، کينه نسبت به خود ميل به کيفر رسيدن و افکار تخريبي تا حد خودکشي، بيان مي شود.  (کُراز[8]، 2002).

2-4- تاريخچه افسردگي

مردم موارد افسردگي را از زمان هاي بسيار دور ثبت کرده اند، و توصيف هائي از آنچه ما امروزه اختلالات خلقي مي خوانيم، در بسياري از منابع طبي قديم وجود دارد. داستان عهد عتيق شاه سائول[9] و داستان خودکشي آژاکس در ايلياد هومر، هر دو يک سندرم افسردگي را توصيف کرده اند. حدود 400 سال قبل از ميلاد، بقراط اصطلاح ماني و ملانکولي را براي توصيف اختلالات رواني بکار برد. در حدود سال 30 ميلادي، پزشک رومي، سلسوس[10] در کتاب De-remedician ملانکولي را ناشي از صفراي سياه معرفي نمود. {از ريشه يوناني Melan  (سياه) و Chole  (صفرا)} در سال 1854، ژول فالره حالتي را توصيف نموده و آن را جنون ادواري[11] ناميد. چنين بيماراني متناوباً حالات خلقي ماني و افسردگي را تجربه مي کنند. در سال 1882، کارل کالبام روانپزشک آلماني، با استفاده از اصطلاح سايکوتايمي، ماني و افسردگي را مراحل مختلف يک بيماري توصيف نمود. اميل کراپلين[12] در سال 1899، بر اساس معلومات روانپزشکان فرانسوي و آلماني، مفهوم بيماري منيک ـ دپرسيو را شرح داد که شامل اکثر ملاک هاي تشخيص است که امروزه روانپزشکان براي تشخيص اختلال قطبي I از آن ها استفاده مي کنند. فقدان سير رو به دمانس و تباهي در پسيکوز منيک ـ دپرسيو آن را از دمانس پره کوز تفکيک مي نمود. کراپلين نوع خاصي از افسردگي را نيز شرح داد که پس از يائسگي در زن ها و اواخر بزرگسالي در مردها شروع مي شود و بعداً به افسردگي رجعتي[13] معروف شد، و از آن به بعد يکي از معادل هاي اختلالات خلقي، با شروع ديررس شمرده شد  (کاپلان و سادوک[14]، 2002).

2-5- طبقه بندي افسردگي 2-5-1- اختلالهاي خلقي يک قطبي

غم، دلسردي، بدبيني و نااميدي در مورد اينکه اوضاع بهتر خواهد شد، براي اغلب افراد احساس هاي آشنايي هستند. افسردگي، وقتي که دچار آن مي شويم ناخوشايند است، اما معمولاً خيلي طول نمي کشد، و بعد از چند روز يا چند هفته يا بعد از اينکه به سطح شدت خاصي مي رسد، خود به خود از بين مي رود. در واقع افسردگي خفيف و کوتاه مدت ممکن است واقعاً طبيعي و در بلند مدت سازگارانه باشد که فرد معمولاً از آنها دوري مي جويد و در عين حال معمولاً محدود کنندۀ خود است. گاهي افسردگي خفيف از ما در برابر از دست دادن مقدار زيادي انرژي در دنبال کردن بيهودۀ هدف هاي دست نيافتني محافظت مي کند  (کلر و سنه[15]، 2005؛ نسه[16]، 2000 به نقل از باچر[17]، 1388).

2-5-2- اختلال افسردگي اساسي[18]

ممکن است به تنهايي رخ داده يا بخشي از اختلال دوقطبي باشد. در صورتي که به تنهايي رخ دهد آن را افسردگي يک قطبي نيز مي گويند. علائم بايد حداقل به مدت 2 هفته ادامه يافته و حاکي از تغيير در عملکرد گذشته بيمار باشند. شيوع آن در زنان 2 برابر مردان است. وقايع آشکارساز حداقل در 25% موارد اتفاق مي افتند. علائم اختلال در طول شبانه روز تغيير مي کنند و در اوايل صبح وخيم تر هستند. کندي رواني ـ حرکتي يا بي قراري وجود دارد با نشانه هاي نباتي همراه است. هذيانها و توهمات همخوان با خلق ممکن است مشاهده شوند. سن متوسط شروع اختلال 40 سالگي است، ولي در هر سني مي تواند رخ دهد. عوامل ژنتيکي در آن نقش دارند  (کاپلان و سادوک، 2005).

2-5-3- اختلال افسرده خويي[19]  (ديس تايمي)

شدت آن از اختلال افسردگي اساسي کمتر است. در زنان شايعتر از مردان است و سير مزمن تري دارد. شروع بي سر و صدايي دارد. اغلب در افرادي رخ مي دهد که سابقه فشارهاي رواني طولاني مدت يا فقدانهاي ناگهاني داشته اند  (کاپلان و سادوک، 2005).

اگر شدت افسردگي کمتر يا کاملاً عاجز کننده نباشد، اختلال افسرده خويي ناميده مي شود اين اختلال با اصطلاح قديمي تر روان رنجوري افسردگي نيز شناخته شده است  (ساراسون و ساراسون، 2005).

2-5-4- اختلال خلق ادواري[20]

شدت اين اختلال کمتر بوده و با دوره هاي متناوبي از هيپوماني و افسردگي متوسط همراه است. اين اختلال مزمن و غير روان پريشانه است. علائم بايد حداقل به مدت 2 سال ادامه پيدا کنند. شيوع آن در زنان و مردان مساوي است. شروع اختلال معمولاً بي سر و صدا بوده و در اواخر نوجواني يا اوايل بزرگسالي رخ مي دهد. سوء مصرف مواد در مبتلايان   به اين اختلال شايع است. اختلال افسردگي اساسي و اختلال دو قطبي در بستگان درجه اول به مبتلايان به اين بيماري شايع تر از جمعيت عمومي است  (کاپلان و سادوک، 2005).

2-6- اختلال دو قطبي[21]

اکثر کساني که دچار افسردگي مي شوند دورهاي شيدايي پيدا نمي کنند. اما از هر صد بيمار افسرده يک يا دو بيمار گرفتار هر دو دوره ي افسردگي و شيدايي مي شوند و عنوان تشخيصي اختلال دوقطبي يا شيدا افسرده مي گيرند. در اين نوع اختلال، شخص بين دوره هايي از افسردگي و سرخوشي شديد نوسان پيدا مي کند. در بعضي بيماران، بين دو دوره شيدايي و افسردگي فقط يک دوره کوتاه بهنجاري ديده مي شود. رفتار کساني که در دوره ي شيدايي هستند به ظاهر خلاف رفتار افسرده ها به نظر مي رسد. شخص در دوره هاي خفيف شيدايي پرتوان و پرانرژي و پر از شور و هيجان است و اعتماد به نفس فراوان دارد؛ پيوسته حرف مي زند، از کاري به کار ديگر مي پردازد و کمتر به خوابيدن نياز پيدا مي کند. رفتار کساني که در دوره هاي حاد شيدايي هستند يادآور اصطلاح تلاطم و خروش شيدايي است؛ بسيار برانگيخته و بي قرار و پرجنب و جوش هستند. ساعت ها بي وقفه راه مي روند، آواز مي خوانند، فرياد مي زنند يا مشت به ديوار مي کوبند. اگر اطرافيان بخواهند آرامشان کنند، خشمگين مي شوند و ممکن است دست به فحاشي بزنند، تکانه هاي خود را به سرعت عملي مي کنند يا به زبان مي آورند. غالباً دچار گم گشتي و پريشاني هستند و هذيانهايي در مورد ثروت و قدرت دارند  (هيلگارد و همکاران[22]، 2006). در دوره مانيايي بيمار با حرارت تمام شادي مي کند و رفتارهايش توأم با شور و شوق و جوش و خروش است  (گنجي، 1381).

 افسردگي نوروتيک در حد فاصله ميان افسردگي عادي و افسردگي پسيکوتيک قرار دارد. معمولاً همه در خود و ديگران، رفتار يک فرد سالم را در موقعي که فاجعه اي براي او رخ داده است مشاهده نموده ايم مثلاً مرگ عزيزي، معمولاً سبب گريه، ناراحتي، کم خوابي، احساس بدبيني و عدم اعتماد به آينده مي شود ولي افسردگي و غم شخص سالم کاهش مي يابد در حالت شديد افسردگي مانند توهم، ادراک غيرعادي احساس شديد، تمايل به انتحار و عقب افتادگي تفکر مشاهده مي گردد.  (شاملو، 1374).

جدول شماره 2-1- فهرست نشانه هاي باليني افسردگي

رفتار، حرکت

شکل ظاهري

جنبه هيجاني

جنبه روانشناختي نباتي

جنبه خيالبافي شناختي

جنبه انگيزشي

حالت وضعي: بدون نيرو، خميده بدون کنش، کندي حرکات، ناآرامي، اضطراب عصبي، ماليدن دستها به يکديگر

حالت چهره: غمگين، نگران، آويزان بودن گوشه هاي دهان، چينهاي عميق، بي حالتي يا متغير و تنيده بودن چهره

شيوۀ حرف زدن:

آهسته، يکنواخت، کُند

کاهش عمومي فعاليت:

تا حدي بهت زدگي، تغييرات اندک در سطح فعاليت، کاهش طيف عمل، وجود مشکلات در حل مسائل زندگي روزمره

احساس کوفتگي، ناتواني، غمگيني، نااميدي، فقدان، رهاشدگي، تنهايي، گنهکاري، خشم، اضطراب و نگراني، بي احساسي يا احساس فاصله در برابر جهان پيراموني

ناآرامي دروني، تحريک پذيري، نقش برانگيختگي، گريه، خستگي، ضعف، اختلالهاي خواب، تغييرپذيري، احساس آرامش در خلال روز، حساسيت نسبت به تغييرات جوي، کاهش اشتها و وزن، کاهش ليبيدو، دردها ناراحتيهاي نباتي، هنگام تشخيص بايد به فشار خون، گليسمي، کمبود آهن و کمبود يا افزايش روتونين و آدرنالين توجه کرد.

فقدان تخيل، کندي فکر، مشکلات تمرکز، نشخوار فکري ادواري، انتظار تنبيه و فاجعه، افکار هذياني مانند ارتکاب گناه، بي کفايتي، مسکيني، سطح خواسته هاي نامنعطف، افکار منفي دربارۀ زندگي نتيجه و بي هدف، افکار انتحاري

انتظار شکست، کناره گيري و اجتناب از مسئوليتهاي خود، احساس فقدان کنترل و ناتواني، احساس فزوني خواسته هاي ديگران، فقدان تمايل به پيشرفت، کناره گيري تاحدانتحار يا افزايش وابستگي به ديگران

  2-7- شيوع افسردگي

افسردگي شايع ترين اختلال رواني است. بر اساس برآوردهاي انجام گرفته 20 تا 25 درصد از مردم دوره هايي از افسردگي را در لحظه هاي عمر خود تجربه مي نمايند  (گوتليب[23]، 2001).

هيرنگن[24] و همکارانش  (2002؛ به نقل از گوتليب، 2001)در تحقيقات خود نشان دادند که حدود 20 درصد از نوجوانان 13 تا 19 ساله قبل 18 سالگي حداقل يک بار به افسردگي مبتلا شده اند.

خطر يک بار ابتلا به افسردگي زنان 4 تا 10 درصد مردان 2 تا 5/3 درصد. خطر ابتلا به افسردگي در طول عمر زنان 10 تا 26 درصد مردان 5 تا 12 درصد اين ارقام نشان مي دهد تقريباً يک چهارم يا يک پنجم افراد، در طول زندگي خود، گاهي به يکي از انواع افسردگي دچار مي شوند. اين آمارها همچنين مشخص مي کنند که شيوع افسردگي، در زنان سه برابر مردان است. تحقيقات جديد نشان مي دهد ميزان و نرخ ابتلا به افسردگي در قرن بيستم سير صعودي داشته است، ولي دليل آن هنوز کاملاً مشخص نيست. تغييرات اقتصادي ـ اجتماعي، از هم پاشيدن خانواده و اجتماعات، فقدان اميدواري در نسل جوان جامعه، به ويژه در بين بيکاران، و افزايش سطح توقعات، همگي مي توانند در اين مسئله دخيل باشند  (گيلبرت[25]، 2007؛ به نقل از گوتليب، 2001).

افسردگي رايج ترين اختلال رواني است به گونه اي که تقريباً 330 ميليون نفر در جهان از افسردگي رنج مي برند و سالانه 800 هزار خودکشي ناشي از افسردگي اتفاق مي افتد  (کوينگ[26]، 2001).

بي شک اين بيماري بسيار شايع است، به طوري که حتي آن را به همان شيوع سرماخوردگي در بيماري هاي رواني نيز ناميده اند و نظير سرماخوردگي، مشکل مي توان عده مبتلايان به آن را شمارش کرد. در خصوص آمار مربوط به  ناراحتي هاي رواني بايد قدري شکاک و دقيق بود، زيرا به دست آوردن آنها بسيار دشوار است. هيچ مرز شفاف و قابل تعريفي بين حالت طبيعي و اختلال، بين ناخرسندي ساده و افسردگي باليني وجود ندارد. با اين حال مطالعات همه گير شناسانه نشان مي دهند که در بريتانيا ميزان شيوع افسردگي در مردان تقريباً 3 درصد و در زنان

[1]- Rosenhan and Seligman

[2]- The biues 

[3]- Sarason and Sarason  

[4] -Huber

[5]- Beck

[6]- Zung

[7]- Hamilton

[8]- Corraz

[9]- King Saul 

[10]- Celsus

[11]- Folie circulaire 

[12]- Emil Kraepelin 

[13]- Involutional Melancholia 

[14]- Kaplan and Sadock 

[15]- Kler & sene

[16]- Nese

[17]- Bacher

[18]- Major depressive disorder

[19]- Dysthymic disorder

[20]- Cyclothymic disorder  

[21]- Bipolar disorder

[22]- Higard & etal

[23]- Gotlib

[24]- Hirngn

[25]- Gilbert

[26]- Koeing